AKSIK Pyetesor

Autoriteti Kombëtar për Sigurinë e Informacionit të Klasifikuar

sekretaria@nsa.gov.al

+355 4 2242387

Kreu
Rreth Nesh
Baza Ligjore
Marrëveshje
Aplikim për CSI/CSP
- Aplikimi për Certifikatën e Sigurisë Industriale (CSI)
- Aplikimi për Certifikatën e Sigurisë së Personelit (CSP)
Aktivitete
Njoftime
Kontakte

PYETËSORI I SIGURISË SË PERSONELIT

Udhëzime për plotësimin e Pyetësorit të Sigurisë së Personelit

Ju lutemi lexoni me kujdes udhëzimet për plotësimin e Pyetësorit!

Pyetësori i Sigurisë së Personelit pranohet vetëm nëse është i plotësuar në çdo rubrikë të tij nga vetë aplikanti dhe vetëm në rrugë elektronike në faqen e AKSIK;

Pas plotësimit të Pyetësorit të Sigurisë së Personelit bëhet printimi dhe në çdo fund faqe, shkruhet në dorëshkrim: Emër, Mbiemër shoqëruar me nënshkrimin e tij/saj;

Foto e aplikantit duhet të jetë në përmasat 4.5x5 cm dhe e vitit të fundit. Kjo foto vendoset me ngjitje (jo me kapse) në vendin e përcaktuar, në faqen fq.1 të Pyetësorit të Sigurisë së Personelit, pasi pyetësori të jetë plotësuar, printuar dhe nënshkruar nga aplikanti;

Në rubrikat në të cilat nuk ka informacion për të deklaruar, të shkruhet: "E paaplikueshme";

Plotësimi i Pyetësorit të Sigurisë së Personelit të bëhet sipas rregullave drejtshkrimore të Gjuhës Shqipe;

Për emërtime të ndryshme gjatë plotësimit të pyetësorit nuk lejohet përdorimi i shkurtimeve (p.sh. të shkruhet Autoriteti Kombëtar për Sigurinë e Informacionit të Klasifikuar dhe jo AKSIK);

Për secilën pyetje, në rast se keni më shumë të dhëna për të plotësuar, klikoni butonin +Shto tjetër dhe vendosni të dhënat e kërkuara.

Kujdes!
Pas përfundimit të plotësimit të Pyetësorit të Sigurisë së Personelit, në rast se ju duhet ta rishikoni atë përpara printimit, në rubrikat që keni zgjedhur +Shto tjetër, duhet t’i riplotësoni edhe një herë pasi këto të dhëna nuk ruhen automatikisht nëse keni klikuar butonin Rishiko Pyetësorin.

DEKLARATË

Për dhënien e pëlqimit për mbledhjen e të dhënave, kryerjen e verifikimit të sigurisë dhe aksesin për njohjen dhe administrimin e të dhënave personale

Unë

, i biri i/e bija e

dhe i/e

, i/e datëlindjes

, lindur në

dhe banues/banuese në

, me shtetësi

, aktualisht me punë pranë

, me detyrë

me vullnetin tim të lirë;

DEKLAROJ SE:

Mbështetur e në zbatim,

Të nenit 35, pika 2 e Kushtetutës së Republikës së Shqipërisë,
Të ligjit Nr. 124, datë 19.12.2024, “Për mbrojtjen e të dhënave personale”.
Të Ligjit Nr. 10/2023, “Për informacionin e klasifikuar” dhe të kërkesave të Vendimit Nr.731, datë 27.11.2024, të Këshillit të Ministrave “Për miratimin e rregullores “Për sigurinë e personelit””;

Jap pëlqimin që të mblidhen të dhëna dhe të kryhen procedurat e verifikimit të sigurisë për pajisje me Certifikatën e Sigurisë së Personelit, nga Autoritetet Verifikuese, institucionet e tjera shtetërore dhe autoritetet homologe, sipas kërkesave të pyetësorit të sigurisë së personelit dhe kërkesave të legjislacionit në fuqi.

Jap pëlqimin, që të mblidhen të dhëna dhe të kryhen procedurat e verifikimit të sigurisë nga Autoritetet Verifikuese, institucionet e tjera shtetërore dhe autoritetet homologe edhe pas pajisjes time me CSP, në funksion të sqarimit të dyshimeve lidhur me sjelljen time që më bën të cenueshëm nga pikëpamja e besnikërisë, besueshmërisë dhe e sigurisë. Gjithashtu edhe për sqarimin e të dhënave dhe dyshimeve për ndryshimin e gjendjes së pasqyruar në Pyetësorin e Sigurisë së Personelit, për aq kohë sa jam në kushtet e nevojës për njohje të informacionit të klasifikuar.

Jam dakord që të dhënat e mia personale të deklaruara në Pyetësorin e Sigurisë së Personelit, të dhënat e mbledhura gjatë procesit të verifikimit të sigurisë për pajisje me CSP dhe në vijim, për aq kohë sa jam në kushtet e nevojës për njohje të informacionit të klasifikuar, të trajtohen nga personat përgjegjës për trajtimin e të dhënave personale për qëllimet e ligjshme në funksion të punës me informacionin e klasifikuar.

Jam i ndërgjegjshëm se çdo deklarim i rremë, ose mosdeklarim i plotë i të dhënave me domethënie për sigurinë, përbën shkak të mjaftueshëm për refuzimin e pajisjes me Certifikatë të Sigurisë së Personelit.

, më

DEKLARUESI ()

DEKLARATË

Për ruajtjen e informacionit të klasifikuar

Unë

, i biri i/e bija e

dhe i/e

, i/e datëlindjes

, lindur në

dhe banues/banuese në

, me shtetësi

, aktualisht me punë pranë

, me detyrë

me vullnetin tim të lirë;

DEKLAROJ SE:

Mbështetur e në zbatim,

Të Ligjit Nr. 10/2023, “Për informacionin e klasifikuar” dhe të kërkesave të Vendimit Nr. 731, datë 27.11.2024, të Këshillit të Ministrave “Për miratimin e rregullores “Për sigurinë e personelit””;

Do të ruaj me përgjegjësi dhe përgjithmonë sipas legjislacionit në fuqi, të gjitha kategoritë e informacioneve të klasifikuara që do t’i mësoj gjatë ushtrimit të detyrës, apo ushtrimit të funksionit. Jam i ndërgjegjshëm, se përhapja e paautorizuar e informacioneve të klasifikuara, mund të rrezikojë Sigurinë Kombëtare.

Do të marr të gjitha masat e parashikuara në aktet ligjore e nënligjore për mbrojtjen e informacionit të klasifikuar.

Gjatë punës për ruajtjen dhe administrimin e informacionit të klasifikuar do të informoj në mënyrë të menjëhershme, sipas hierarkisë, të gjitha faktet që do të mësoj, rreth vjedhjes, dëmtimit, përhapjes dhe çdo mënyre tjetër të rrjedhjes së informacionit të klasifikuar, si dhe objekteve të tjera që kanë të bëjnë me sigurinë e informacionit të klasifikuar.

Jam i vetëdijshëm për pasojat dhe përgjegjësitë ligjore që rrjedhin nga shkelja e rregullave dhe procedurave për sigurinë e informacionit të klasifikuar, gjatë procesit të krijimit, regjistrimit, qarkullimit, shfrytëzimit, shumëfishimit, arkivimit dhe të transportimit fizik të tij.

, më

DEKLARUESI ()

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 1.1 - TË DHËNA IDENTIFIKUESE

Emër Atësi Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

Format i pasaktë i datës! Ju lutem përdorni formatin data/muaji/viti.

Vendlindja (sipas ID) Shtetësia Gjinia Femër
Mashkull

Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës)

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 1.2 - EMËR/MBIEMËR TJETËR I PËRDORUR

A keni përdorur emër tjetër më parë? Po
Jo

Jepni emër tjetër dhe periudhën kohore që e keni përdorur atë/ata.

Shëno emrin tjetër Përcakto periudhën e përdorimit të tij (muaji/viti - muaji/viti)

A keni përdorur mbiemër tjetër më parë? Po
Jo

Jepni mbiemër tjetër dhe periudhën kohore që e keni përdorur atë/ata (p.sh: mbiemri juaj i vajzërisë, mbiemri nga një martesë e mëparshme, mbiemrat e mëparshëm).

Shëno mbiemrin tjetër Përcakto periudhën e përdorimit të tij (muaji/viti - muaji/viti)

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 1.3 - TË DHËNAT E LETËRNJOFTIM ID DHE PASAPORTËS

Plotësoni të dhënat e Letërnjoftim ID

Numri i Letërnjoftimit ID: Data e lëshimit (data/muaji/viti): E vlefshme deri (data/muaji/viti): Lëshuar nga:

Plotësoni të dhënat e Pasaportës

Numri i Pasaportës: Data e lëshimit (data/muaji/viti): E vlefshme deri (data/muaji/viti): Lëshuar nga:

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 1.4 - LISTONI KONTAKTET

Telefon zyre

Numri i Celularit

Adresa e E-mailit

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 1.5 - TË DHËNA PËR SHTETËSITË E TJERA

A keni apo keni patur shtetësi të vendeve të tjera? Po
Jo

Shtetësi e vendeve të tjera (e keni aktualisht) Viti i miratimit të shtetësisë Periudha e vlefshmërisë (muaji/viti - muaji/viti) (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësitë e mëparshme (e keni patur, por nuk e keni më) Sqaroni sipas rastit mënyrën e fitimit/humbjes së shtetësisë dhe periudhën kohore. A jeni aktualisht në proces të miratimit të shtetësisë nga një vend tjetër? Nëse po, sqaroni nga cili vend?

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 2 - TË DHËNA PËR VENDBANIMIN/VENDQËNDRIMIN

Listoni në mënyrë kronologjike adresat ku keni jetuar dhe qëndruar nga mosha 18 vjeç deri aktualisht. (Këto adresa përfshijnë qëndrimin/banimin brenda dhe jashtë Republikës së Shqipërisë). Të gjitha vendet e qëndrimit/banimit duhet të listohen pa lënë hapësira kohore të papërfshira.

Periudha e fillimit – Periudha e largimit (muaji/viti - muaji/viti) Adresa e plotë e qëndrimit/banimit (Shteti, Qyteti/Fshati, Njësia Administrative, Rruga, Pallati Nr., Bashkia)

Nëse dispononi apo aktualisht jetoni edhe në një adresë të përkohshme apo vendqëndrim tjetër, jepni adresën/at:

Kujdes!Për vendbanimin që jeni aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 3 - TË DHËNA PËR ARSIMIMIN

Jepni detaje për arsimimin e kryer nga mosha 18 vjeç deri aktualisht.

Emri i plotë i institucionit ku keni ndjekur studimet Periudha e fillimit/ Përfundimit (muaji/viti - muaji/viti) Fusha e studimit Vendi dhe Shteti

Nëse aktualisht vazhdoni apo keni përfunduar një pjesë të arsimit tuaj në një vend tjetër të huaj, rendisni periudhën, institucionin arsimor dhe vendin (shpjegoni më shumë detaje për programin e studimit). Nëse po sqaroni më poshtë:

Kujdes!Në rast se jeni duke ndjekur studimet aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 4 - TË DHËNA PËR TRAJNIMET/KUALIFIKIMET

Jepni detaje për trajnimet/specializimet e kryera nga mosha 18 vjeç deri aktualisht.

Emri i plotë i institucionit ku keni kryer trajnimin/specializimin Periudha e fillimit/ Përfundimit (muaji/viti - muaji/viti) Fusha e trajnimit/specializimit Vendi dhe Shteti

Nëse aktualisht jeni në vazhdim të një trajnimi/specializimi në një vend tjetër të huaj, specifikoni, institucionin, fushën dhe vendin (shpjegoni më shumë detaje për trajnimin/specializimin). Nëse po sqaroni më poshtë:

Kujdes!Në rast se jeni duke ndjekur trajnime/kualifikime aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 5 - TË DHËNA PËR PUNËSIMIN

Jepni detaje për punësimin dhe për periudhën/at e papunësisë gjatë 10 viteve të fundit pa lënë hapësira kohore të pa përfshira.

Periudha e fillimit/Përfundimit (muaji/viti - muaji/viti) Institucioni/Operatori Ekonomik Funksioni Emër/ mbiemër i punëdhënësit Adresa e plotë Arsyeja e largimit

Kujdes!Për punën që jeni aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 6 - TË DHËNAT E TRE PERSONAVE QË JU NJOHIN MË MIRË

- Plotësoni të dhënat e tre personave që ju njohin më mirë në periudhën e shkollimit, punësimit dhe në vendbanim.
- Personat të mos kenë lidhje familjare me ju.

Personi 1

Emër/ Mbiemër Profesioni E-mail Nr.telefoni

Personi 2

Emër/ Mbiemër Profesioni E-mail Nr.telefoni

Personi 3

Emër/ Mbiemër Profesioni E-mail Nr.telefoni

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 6 - PLOTËSONI TË DHËNAT PËR INDIVIDËT QË JU I VLERËSONI SE JANË *LIDHJE INFLUENCUESE

Emër/ Atësi/ Mbiemër Lidhje shoqërore/familjare E-mail Nr.telefoni

*Lidhje influencuese është një lidhje e ngushtë, e cila evidentohet për shkak të aftësisë dhe të mundësisë që individi ka për të ndikuar në ndryshimin thelbësor të sjelljeve, veprimeve dhe qëndrimeve të aplikantit që do të ketë akses tek informacioni i klasifikuar.

KAPITULLI 1 - APLIKANTI

PJESA 7 - TË DHËNA PËR SIGURINË

1. A keni qenë i pajisur më parë me Certifikatë të Sigurisë së Personelit? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo
Nuk e di

Niveli i CSP: Data e lëshimit (data/muaji/viti): Data e përfundimit të vlefshmërisë (data/muaji/viti):

2. A ju është refuzuar, hequr apo pezulluar ndonjëherë Certifikata e Sigurisë së Personelit? Po
Jo
Nuk e di
3. A jeni përfshirë ose angazhuar në veprimtari të cilat cënojnë Pavarësinë, Integritetin Territorial, Rendin Kushtetues dhe Marrëdhëniet me Jashtë të Republikës së Shqipërisë (në veprimtari spiunazhi, terrorizmi si dhe krimit të organizuar)? Po
Jo
4. A është filluar ndonjëherë ndaj jush procedim administrativ për shkelje të rregullave për sigurinë e informacionit të klasifikuar? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

5. A keni qenë ndonjëherë në hetim ose gjykim nga një autoritet shqiptar ose i huaj për kryerjen e një vepre penale? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

6. A jeni dëbuar/ekstraduar apo ju është ndaluar hyrja nga një shtet i huaj, gjatë 10 viteve të fundit? Nëse Po, jepni sqarime: Po
Jo

7. A keni pasur kontakte me shërbime sekrete të vendeve të ndryshme ose punonjës të tyre? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

8. A keni kryer Shërbim Ushtarak brenda apo jashtë vendit? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

9. A keni kërkuar azil politik në ndonjë shtet të huaj? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

10. A keni ndonjë marrëdhënie biznesi apo interesa financiare në një vend të huaj? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

11. A jeni përdorues apo keni përdorur ndonjëherë lëndë narkotike? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

12. A jeni apo keni qenë ndonjëherë i përfshirë në prodhimin apo shitjen e paligjshme të drogës apo të substancave të tjera narkotike? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

13. Jeni apo keni qenë ndonjëherë i varur nga alkooli apo lojërat e fatit? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

14. A keni vuajtur/vuani, nga çrregullime mendore/kronike? Nëse po, jepni sqarime: Po
Jo

15. Listoni të gjitha vendet ku keni udhëtuar gjatë 5 viteve të fundit.

Vendi/Shteti Sqaroni arsyen e udhëtimit

KAPITULLI 2

PJESA 1 - STATUSI CIVIL

I/e pamartuar
I/e martuar
Bashkëjetues/e
Në proces divorci
I/e divorcuar
I/e Ve

KAPITULLI 2

PJESA 2.1 - TË DHËNA IDENTIFIKUESE PËR BASHKËSHORTIN/EN, BASHKËJETUESIN/EN

Emër, Atësi, Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

Format i pasaktë i datës! Ju lutem përdorni formatin data/muaji/viti.

Vendlindja (sipas ID) Shtetësia Gjinia Femër
Mashkull

Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Arsimimi Profesioni

KAPITULLI 2

PJESA 2.2 - EMËR/MBIEMËR TJETËR I PËRDORUR NGA BASHKËSHORTI/JA, BASHKËJETUESI/JA

A ka përdorur emër tjetër më parë? Po
Jo

Jepni emër tjetër dhe periudhën kohore që e ka përdorur atë/ata.

Shëno emrin tjetër Përcakto periudhën e përdorimit të tij (muaji/viti - muaji/viti)

A ka përdorur mbiemër tjetër më parë? Po
Jo

Jepni mbiemër tjetër dhe periudhën kohore që e ka përdorur atë/ata (p.sh: mbiemri juaj i vajzërisë, mbiemri nga një martesë e mëparshme, mbiemrat e mëparshëm).

Shëno mbiemrin tjetër Përcakto periudhën e përdorimit të tij (muaji/viti - muaji/viti)

KAPITULLI 2

PJESA 2.3 - TË DHËNAT E LETËRNJOFTIM ID DHE PASAPORTËS TË BASHKËSHORTIT/ES, BASHKËJETUESIT/ES

Plotësoni të dhënat e Letërnjoftim ID të bashkëshortit/es, bashkëjetuesit/es

Numri i Letërnjoftimit ID: Data e lëshimit (data/muaji/viti): E vlefshme deri (data/muaji/viti): Lëshuar nga:

Plotësoni të dhënat e Pasaportës të bashkëshortit/es, bashkëjetuesit/es

Numri i Pasaportës: Data e lëshimit (data/muaji/viti): E vlefshme deri (data/muaji/viti): Lëshuar nga:

KAPITULLI 2

PJESA 2.4 - TË DHËNA PËR SHTETËSI TË VENDEVE TË TJERA TË BASHKËSHORTIT/ES / BASHKËJETUESIT/ES

A ka apo ka patur shtetësi të vendeve të tjera? Po
Jo

Shtetësi e vendeve të tjera (e ka aktualisht) Viti i miratimit të shtetësisë Periudha e vlefshmërisë (muaji/viti - muaji/viti) (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësitë e mëparshme (e ka patur, por nuk e ka më) Sqaroni sipas rastit mënyrën e fitimit/humbjes së shtetësisë dhe periudhën kohore. A është aktualisht në proces të miratimit të shtetësisë nga një vend tjetër? Nëse po, sqaroni nga cili vend?

KAPITULLI 2

PJESA 2.5 - LISTONI KONTAKTET E BASHKËSHORTIT/ES / BASHKËJETUESIT/ES

Telefon zyre

Numri i Celularit

Adresa e E-mailit

KAPITULLI 2

PJESA 3 - TË DHËNA PËR VENDBANIMIN/VENDQËNDRIMIN E BASHKËSHORTIT/ES / BASHKËJETUESIT/ES

Listoni në mënyrë kronologjike adresat ku ka jetuar dhe qëndruar nga mosha 18 vjeç deri aktualisht. (Këto adresa përfshijnë qëndrimin/banimin brenda dhe jashtë Republikës së Shqipërisë). Të gjitha vendet e qëndrimit/banimit duhet të listohen pa lënë hapësira kohore të papërfshira.

Periudha e fillimit – Periudha e largimit (muaji/viti - muaji/viti) Adresa e plotë e qëndrimit/banimit (Shteti, Qyteti/Fshati, Njësia Administrative, Rruga, Pallati Nr., Bashkia)

Nëse disponon apo aktualisht jeton edhe në një adresë të përkohshme apo vendqëndrim tjetër, jepni adresën/at:

Kujdes! Për vendbanimin që bashkëshorti/ja, bashkëjetuesi/ja është aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 2

PJESA 4 - TË DHËNA PËR PUNËSIMIN E BASHKËSHORTIT/ES / BASHKËJETUESIT/ES

Jepni detaje për punësimin dhe për periudhën/at e papunësisë gjatë 10 viteve të fundit pa lënë hapësira kohore të pa përfshira.

Periudha e fillimit/Përfundimit (muaji/viti - muaji/viti) Institucioni/Operatori Ekonomik Funksioni Emër/ mbiemër i punëdhënësit Adresa e plotë Arsyeja e largimit

Kujdes! Për punën që bashkëshorti/ja, bashkëjetuesi/ja është aktualisht të shënohet ky format për periudhën: muaji/viti - aktualisht.

KAPITULLI 2

PJESA 5 - TË DHËNAT PËR ISH-BASHKËSHORTIN/EN

Emër, Atësi, Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

Format i pasaktë i datës! Ju lutem përdorni formatin data/muaji/viti.

Vendlindja (sipas ID)

KAPITULLI 3

PJESA 1 - TË DHËNAT PËR FËMIJËT

A keni fëmijë? Po
Jo

Përfshini këtu fëmijët tuaj biologjikë, të bashkëshortit/bashkëshortes/bashkëjetuesit/bashkëjetueses, të adoptuar, etj.

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

Format i pasaktë i datës! Ju lutem përdorni formatin data/muaji/viti.

Vendlindja (sipas ID/Certifikatës) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia Adresa aktuale e banimit

KAPITULLI 4

PJESA 1 - TË DHËNAT PËR FAMILJARËT

1. A jeton babai? Po
Jo

Babai i aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes) Vendlindja (sipas ID) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia Adresa aktuale e banimit

Babai i aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

2. A jeton nëna? Po
Jo

Nëna e aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes) Vendlindja (sipas ID) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia Adresa aktuale e banimit

Nëna e aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

3. A keni njerk? Po
Jo

Njerku i aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes) Vendlindja (sipas ID) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia Adresa aktuale e banimit

4. A keni njerkë? Po
Jo

Njerka e aplikantit

Emër/Atësi/Mbiemër Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes) Vendlindja (sipas ID) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia Adresa aktuale e banimit

KAPITULLI 4

PJESA 1 - TË DHËNAT PËR FAMILJARËT

A keni familjarë të tjerë që jetojnë ose jo me ju, sipas certifikatës familjare të gjendjes civile? Po
Jo

Emër/Atësi/Mbiemër Lidhja me aplikantin Datëlindja (data/muaji/viti i lindjes)

Format i pasaktë i datës! Ju lutem përdorni formatin data/muaji/viti.

Vendlindja (sipas ID) Numri Personal (Sipas Letërnjoftimit ID/Pasaportës) Shtetësia

KAPITULLI 5

PJESA 1 - TË DHËNAT FINANCIARE

Plotësoni të dhënat për gjendjen financiare dhe të ardhura të tjera për të gjithë individët që keni në certifikatën familjare.

Aplikanti

Emër/Mbiemër Lidhja me aplikantin Paga mujore neto Përcakto të ardhurat nga paga të fituara gjatë vitit të kaluar Përcakto të ardhurat nga aktivitetet private ose pasuritë e paluajtshme të fituara gjatë vitit të kaluar A jeni debitor ju/ose pjesëtarët e familjes tuaj sipas certifikatës familjare të gjendjes civile?
Nëse po, jepni sqarime:

Nëpërmjet butonit të mëposhtem (+Shto Individ) ju mund të shtoni individët që keni në certifikatën familjare dhe lidhjen me ta (babai, nëna, djali, vajza, motra, vëllai, bashkëshorti/ja, bashkëjetuesi/ja, vjehrri/a, kunati/a etj.) në mënyrë qe të plotësoni të dhënat për pagën/pagat mujore neto dhe të ardhurat e tjera për të gjithë individët sipas certifikatës familjare të gjendjes civile.

Nëse keni diçka për të shtuar, këtu mund të jepen detaje sqaruese apo informacione shtesë lidhur me rubrikat e plotësuara në Pyetësorin e Sigurisë së Personelit.

DEKLARATË

Deklaroj se të dhënat e plotësuara prej meje në Pyetësorin e Sigurisë së Personelit, janë të plota dhe të vërteta.

Jam i vetëdijshëm se çdo deklarim i rremë, ose mosdeklarim i plotë i të dhënave me domethënie për sigurinë, përbën shkak të mjaftueshëm për refuzimin e pajisjes me Certifikatë të Sigurisë së Personelit.

më